Доц. Иванов: Антибиотичната резистентност ще бъде все по-голям проблем

Доц. Иван Иванов е ръководител на Националната референтна лаборатория „Контрол и мониториране на антибиотичната резистентност“ към Националния център по заразни и паразитни болести. В навечерието на седмицата, посветена на безопасната употреба на антибиотици, от medicalnews.bg разговарят с него за все по-нарастващата заплаха от антибиотична резистентност, нуждата от антимикробен план, електронните рецепти за антибиотици и други важни теми.

Доц. Иванов, предстои Световната седмица за информираност относно разумната употреба на антибиотици. Каква е употребата на антибиотици в България?

Тази инициатива е един добър повод отново да си припомним сериозността на проблема, касаещ антибиотичната резистентност, който е особено голям в България. По време на пандемията от Ковид и след нея, ние рязко увеличихме консумацията на антибиотици.

Преди 2019 година заемахме средно място в Европа по употреба, но още в първата година на пандемията, поради неразумната употреба на антибиотици от групата на макролидите, страната ни зае второ място в ЕС по консумация на антибиотици както в болниците, така и сред обществото.

В публикация, която се очаква съвсем скоро в най-авторитетното издание по тези въпроси – „Eurosurveillance“, се посочва, че в почти всички страни от съюза се е наблюдавал драстичен спад с между 20-25% в приема на антибиотици по време на пандемията следствие на различни фактори – намаляване на инфекциите поради ограничителните мерки, с изключение на тези, провокирани от Ковид, умерена употреба на антибиотици от клиницистите и други.

В България обаче се регистрира точно обратната тенденция. Страната ни е единствената държава от ЕС, в която не се наблюдава никакво намаляване в консумацията на антибиотици за период от 4 години, обхващаш и пандемията, а напротив – регистрира се ръст.

До какви рискове води прекомерната употреба на антибиотици?

В извънболничната помощ проблемът е драстично критичен. Според световните данни, около 80% от консумацията на антибиотиците се извършва извън болниците.

За България проблемът е особен, защото някои страни ни догонват като консумация, но разликата с тях е, че там масово се прилагат тясноспектърни антибиотици, докато у нас се злоупотребява с широкоспектърните – те се предписват без антибиограма, „стреля се на сляпо“ и нерядко се започва лечение с медикаменти, които в редица държави са дори забранени в извънболничната помощ, именно защото употребата им следва да е при строго специфични случаи.

Това води до допълнително задълбочаване на проблема с антибиотичната резистентност. В резултат на тази свръхупотреба, в последните години наблюдаваме проблеми с лечението на най-обикновени извънболнични щамове като стрептококи, хемофилус инфлуенце, мораксела.

Доскоро те се лекуваха успешно с макролиди, но това вече не е съвсем така, защото използваните масово медикаменти са от групата антибиотици, при която много лесно се развива резистентност следствие на свръхконсумацията.

Това е тенденцията в последните четири години в България – увеличаване на резистентността към бактерии, които причиняват респираторни инфекции, пневмонии, уроинфекции.

При уроинфекциите проблемът е много голям, защото голяма част от вътрешно-болничните щамове излязоха от болниците и вече се предават в извънболнични условия.

Вече няколко седмици е актуална темата за задължителните електронни рецепти за антибиотици. Какво е вашето мнение по въпроса?

Според мен, налагането на изискване за електронна рецепта за отпускане на антибиотик е абсолютно наложителна мярка. По този начин моделите на прескрипция стават явни и във всеки един момент ще може да се проследи къде се предписват прекалено много антибиотици.

Електронната рецепта ще спомогне и за информация за употребата на антибиотици сред децата, защото до момента такава нямаше – там също има масово приложение на широкоспектърни антибиотици от общопрактикуващите лекари.

В редица западни страни, които прилагат електронните рецепти, това е довело до създаването на цели програми, които поощряват определени практики за предписване на лекарства и санкционират други.

Този надзор и контрол е възможен именно чрез наличието на електронна рецепта, защото до момента никой не можеше да каже какви количества антибиотик предписва даден лекар.

Само прекомерната употреба на широкоспектърни антибиотици ли е причината за антибиотичната резистентност или има и други фактори?

Това е едната страна на проблема. На практика, допреди прилагането на електронните рецепти, всеки можеше да си купи антибиотик, което също има отношение към увеличаване на резистността.

Другите причини са свързани с краките болнични пътеки, заради които пациентите се изписват, без да са долекувани изцяло. Така бактериите, които са в болниците, излизат от там и се предават в обществото.

При нас идват пациенти със симптоми, които са били хоспитализирани преди няколко месеца поради същите оплаквания. Щамовете, които изолираме, са мултирезистентни и няма откъде да са дошли, освен от болниците.

Каква е картината с резистентните на антибиотици бактерии, които се разпространяват в болниците у нас?

В болниците проблемът прогресира по-бавно, но не е спрял. В нашата лаборатория, която работи с над 150 болнични лаборатории, все по-често ставаме свидетели на резистентни към няколко препарата бактерии или т. нар. полирезистентност.

Вече имаме и панрезистентни щамове, тоест такива, които не се поддават на терапия с нито един познат антибиотик. В такива случаи извършваме много детайлна антибиограма с точно определяне на нивата на концентрации на антибиотици, които биха убили съотвения щам, без да навредят на пациента.

Това е единственият начин да се третират подобни панрезистентни щамове. Факт е, че засичаме все повече такива щамове, идващи главно от големите болници и от имунокомпрометирани пациенти, за които те са животозастрашаващи. При такива болни изходът от една инфекция е 40% имунен отговор и 60% третиране с антибиотик.

Разпознаваем ли е този проблем от болничните мениджъри и взимат ли се достатъчно мерки за ограничаването му?

За съжаление, не бих казал. Отдавна алармираме и съветваме, че е нужно пациентите, които са носители на подобен тип резистентни бактерии, да се изолират в отделни помещения, както това се случваше с болните от Ковид.

В повечето болници в Европа още при хоспитализиране, преди приема, се извършва скрининг за подобни микроорганизми, знае се дали пациентът е бил в друга болница, с какво е влязъл, с какво е излязъл, цялата му здравна история е достъпна в електронното досие и се преценява къде да бъде приет.

Това в България го няма и отново опираме до кратките болнични пътеки, които създават риск от разнасяне на бактерии от болница в болница, както и сред обществото. Другият голям проблем в болниците е лекуването с най-евтиния препарат, независимо дали той е най-ефективният в случая или не.

Парадокс е, че широкоспектърните антибиотици са по-евтини, отколкото по-тясноспектърните, което предвид търсенето на оптимално разходване на бюджетите на болниците отново води до голямото им приложение.

Един от големите проблеми е и че вътрешноболничните инфекции не се съобщават достатъчно, докато в Европа и САЩ е точно обратното – болниците поддържат на сайтовете си информация за процента на вътрешноболнични инфекции по месеци и години и това се приема за добра практика.

Какви са възможните стъпки, с които да се ограничи антибиотичната резистентност в болниците?

Една от препоръките е т. нар. ротация на антибиотици – например 4 месеца се прилага един комплекс от антибиотици, а в следващите 4 – друг. Така се намалява „поддържането“ на резистентността на микроорганизмите – когато се спре този селективен натиск чрез спирането на една група антибиотик, те постепенно изхвърлят ненужните гени за резистентност.

Тази организация в терапията не е лесна, но по-големите болници у нас имат програми и я прилагат, ако не в цялата болница, то поне в най-рисковите отделения – интензивните, хирургичните и други.

На този фон, какво се случва с Националния план за справяне с антибиотичната резистентност?

Планът беше върнат от Министерски съвет за преработване на някои специфики, но смятам, че до края на годината ще бъде прецизиран и от следващата ще имаме работеща стратегия в тази насока. Той би ни дал законовата рамка да работим целенасочено.

През юни тази година излезе европейска препоръка, която възложи конкретни таргети за всяка държава, с които както да се намали консумацията на антибиотици, така и резистентността при точно определени групи.

За съжаление, тези цели са на база показатели преди 2019 г., но и тяхното изпълнение би било голям успех за нашата държава. Проблемът у нас е, че както с Ковид, случаите на практика не се регистрират и ние виждаме само върха на айсберга.

Факт е, че в цял свят тези данни са косвени – пациентът не умира следствие на резистентността, а обикновено поради съпътстващи заболявания и компрометирана имунна система.

Миналата година СЗО предупреди, че разработването на нови антибактериални лечения е недостатъчно за справяне с нарастващата заплаха от антибиотична резистентност. Това ли е ще е следващото предизвикателство пред фармацевтичната индустрия?

Разработването на нови антибиотици дейсвително е много сложен и дълъг процес. Нужни са най-малко десет години за разработването на нов антибиотик, на клиничните изпитвания и прилагането му.

Сега вече има възможности процесите да се оптимизират, но е факт, че само година, а понякога и едва няколко месеца след прилагането на нов антибиотик, започват да се изолират резистентните към него щамове.

Така се е случило с всички антибиотици, които са въведени в последните десет години, и това е изключително демотивиращо за индустрията, която е вложила милиарди за разработването на тези лекарства.

Това означава ли, че ни очаква глобален проблем с антибиотичната резистентност?

Прогнозите са, че до 2050 година всяка година ще умират 10 милиона души заради антибиотична резистентност. В момента има региони в света, в които това вече е факт – наскоро излезе доклад на СЗО, в който се посочва, че пет милиона души от района на Западния Пасифик умират от инфекции поради резистентност.

Очаква ли ни епидемия от инфекции, които не се поддават на лечение поради резистентност?

Епидемиите се характеризират с пикове и спадове, докато при антибиотичната резистентност данните са само нагоре. Това е големият проблем, за който вероятно ще се говори все повече.

Има пациенти, които просто няма с какво да се лекуват и идват при нас с насложени няколко инфекции. Най-големият проблем, който съм забелязал при нас, са уроинфекциите при възрастни хора.

Какво друго може да се направи, за да ограничи антибиотичната резистентност?

СЗО са разделили антибиотиците на три групи – първата са достъпни за всички, които са или тесноспектърни и водят до по-малка резистентност или въобще не водят, такива, които се прилагат с повишено внимание и трета група, които са с рестриктивна употреба само в болнични условия в определени случаи.

Един от таргетите на ЕС е до 2030 година 65% от изписваните антибиотици да са от първата група. Ако това нещо се случи в България и има осъзнатост по темата, би могло да реши голяма част от проблемите.

Не веднага, разбира се, защото резистентността възниква бързо, а намалява бавно. Добър пример е Малта, която също имаше голям проблем със свръхконсумацията на антибиотици – там, например, общопрактикуващите лекари имат право да изписват само от първата група – тясноспектърни антибиотици и ако пациентът не се повлияе от тях, той отива на специалист, който може да изпише от втората група.

Така има градация и не се тръгва с „тежката артилерия“. Резултатите вече се отчитат и страната е намалила нивата на антибиотичната резистентност.

Слушайте и гледайте новия подкаст на darik.bg „В тренда“ в YouTube, Instagram и TikTok

Най-интересните разговори от ефира на Дарик слушайте в подкаста на радиото в Soundcloud, Spotify, Apple Podcasts и Google Podcasts

Следвайте ни в LinkedIn, Фейсбук, TikTok и Инстаграм