Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и Дарик представят пореден епизод от рубриката "Последвай здравето". Този път говорим за механизмите за контрол на НЗОК и превенцията на злоупотреби. Засилват се проверките по сигнали на пациенти и се въвеждат нови електронни инструменти за проследяване на медицинските дейности и лекарствата.

Как НЗОК проверява сигнали от пациенти?

Съгласно Закона за здравното осигуряване, всеки здравноосигурен има право да подаде жалба до директора на съответната Районна здравноосигурителна каса при съмнения за нередности. Най-честите основания са отчетена, но неизвършена медицинска дейност, лошо качество на помощта, отказ за достъп до медицинска документация или неправомерно изискани суми.

Жалбите се подават в 7-дневен срок от установяване на нарушението, а проверките се извършват до два месеца. 

Електронен контрол върху рецептите

От 1 януари 2026 г. НЗОК въведе електронна валидация на рецептите в реално време чрез интеграция с Национална здравноинформационна система. Това позволява автоматична проверка още при изписване на лекарството от лекаря, а при отпускането му в аптеката системата потвърждава дали то отговаря на правилата за заплащане. Пациентите получават по-бързо обслужване, без да се налага връщане за корекции на рецепти.

Строг контрол в болниците

От 1 октомври 2023 г. е въведен допълнителен контрол върху лекарствата в болничната помощ чрез система за верификация към Българска организация за верификация на лекарствата (БОВЛ). Лечебните заведения подават ежедневно информация за използваните опаковки и серийните номера на медикаментите.

Системата не допуска плащане от НЗОК при несъответствия – например при повторно използване на опаковка или разминаване в серийните номера. Целта е пълна проследимост на лекарствата по пациенти и предотвратяване на двойно финансиране.

Сред най-разпространените злоупотреби са отказ за медицинска помощ или направления от общопрактикуващи лекари, неправомерно поискани плащания, неспазване на изискванията за документация и отчетени, но неизвършени дейности. В болничната помощ често се установяват нарушения при диагностични и терапевтични процедури или допълнително начислени суми за престой.

Мобилното приложение „еЗдраве“, разработено от „Информационно обслужване“ АД, дава възможност на пациентите да получават известия за всяка нова медицинска дейност, отчетена на тяхно име – рецепта, направление или лабораторен резултат. При доказано нарушение управителят на НЗОК или директорът на РЗОК може да наложи санкции – от финансови глоби и възстановяване на неправомерно получени суми до частично или пълно прекратяване на договора с лечебното заведение. При повторни нарушения договорът може да бъде прекратен изцяло.